Alterungsrückstellung
In der Regel wächst mit zunehmendem Alter das Krankheitsrisiko des Versicherten. Eine Verminderung der Leistungen oder eine Erhöhung der Beiträge aufgrund des Älterwerdens ist in der privaten Krankenversicherung jedoch ausgeschlossen. Dies wird den Versicherten, die entsprechende Tarife abgeschlossen haben, vertraglich garantiert (z. B. § 8 a Abs. 2 AVB KKV).
Um eine Deckung des mit zunehmendem Lebensalter wachsenden Risikos zu erreichen, wird die sogenannte Alterungsrückstellung gebildet.
Dazu wird in der ersten Phase des Versicherungsverhältnisses eine Kapitalansammlung aufgebaut (SPARBEITRAG), die in der zweiten, stärker risikobehafteten Phase der Vertragslaufzeit nach und nach zugunsten des Versicherten aufgebraucht wird. Die Sparbeiträge werden dabei jährlich zusätzlich um den RECHNUNGSZINS erhöht. Kündigt der Versicherte den Vertrag, verfällt seine Alterungsrückstellung zugunsten der in dem Tarif verbleibenden Versichertengemeinschaft.
Die Alterungsrückstellung ist ein elementarer Bestandteil der Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung. Bei der PKV handelt es sich um eine Individualversicherung, innerhalb derer die Versicherten eine Risikogemeinschaft bilden. Die Beitragsberechnung erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip, d.h. es gilt Summe der gesamten künftigen Versicherungsleistungen = Summe des gesamten künftigen Beitragsaufkommens.
Die Beiträge werden risikogerecht ermittelt. Der Tarifbeitrag in der PKV setzt sich zusammen aus dem Nettobeitrag und einem Beitrag zur Deckung der Kosten des Versicherers. Der Nettobeitrag wiederum setzt sich zusammen aus dem Risikobeitrag und dem Sparbeitrag. Der Risikobeitrag stellt genau den Beitrag dar, der zur Deckung der Versicherungsleistungen durchschnittlich gebraucht wird – er steigt mit zunehmendem Alter.
Bei Eintritt in einen Tarif liegt der Nettobeitrag über dem eigentlich erforderlichen Risikobeitrag. Die Differenz zum Nettobeitrag stellt den sogenannten Sparbeitrag dar. Dieser Sparbeitrag wird zur Bildung der Alterungsrückstellung verwendet. Wenn dann mit zunehmendem Alter der Risikobeitrag zur Deckung der Versicherungsleistungen nicht mehr reicht, werden die fehlenden Beitragsteile der extra für diesen Zweck gebildeten Alterungsrückstellung entnommen. Damit ist dann sichergestellt, dass der Nettobeitrag auf Dauer konstant sein kann – konstant bleibende Rechnungsgrundlagen vorausgesetzt -, obwohl der Risikobeitrag mit zunehmendem Alter steigt.
Die Alterungsrückstellung wird nicht nur aus dem Sparbeitrag gebildet. Wesentliche Quellen zum Aufbau der Alterungsrückstellung stellen die rechnungsmäßige Verzinsung der Alterungsrückstellung sowie die Vererbung dar.
Wichtig:
Die Alterungsrückstellung stellt kein individuelles Guthaben dar. Es handelt sich um die durchschnittliche Deckungsrückstellung aller Versicherten der eigenen Risikogemeinschaft. Nur die Deckungsrückstellung dieser Risikogemeinschaft insgesamt reicht dazu aus, die anfallenden Versicherungsleistungen im Alter zu finanzieren:
Benötigt ein Versicherter der Risikogemeinschaft mehr Leistungen als gerechnet, würden mehr DRS benötigt, da innerhalb der Gemeinschaft andere aber weniger Kosten verursachen, reicht die DRS zusammen durchschnittlich aus. Beanspruchte ein Versicherungsnehmer „seine“ DRS für sich, müsste er auch akzeptieren, dass das Unternehmen nur solange für Leistungen aufkommen kann, wie in „seiner“ DRS Mittel vorhanden sind.
Wäre er dann ein überdurchschnittlich kranker Mensch hätte er irgendwann seine Leistungen selber zu tragen, was kaum Sinn einer Krankenversicherung sein kann
siehe
Anwartschaftsdeckungsverfahren
Anwartschaftsversicherung
Arbeitslosigkeit
Beitrag GKV
Beitrag PKV
Beiträge im Alter
Qualitätskriterien der deutschen PKV
Rechnungszins
Sparbeitrag
Zuschreibung zu den Alterungsrückstellungen
Alterungsrückstellungsquote
Die Alterungsrückstellungsquote gibt an, wie hoch die gesamten vorhandenen Alterungs-/Deckungsrückstellungen im Verhältnis zu den Beitragseinnahmen sind und wieviel an Mitteln für die älteren Versicherten bereits zurückgestellt worden ist. Sie ist abhängig vom Alter einer Gesellschaft und dem Alter der in einer Gesellschaft Versicherten. Je älter die Versicherten, desto höher in der Regel die Alterungsrückstellungsquote.
Anzeigepflicht
Der Versicherer kann Versicherungsschutz nur dann geben, wenn er das Krankheitskostenrisiko der zu versichernden Personen vorher genau kennt. Deshalb hat der Gesetzgeber dem Antragsteller und den mitzuversichernden Personen im Versicherungsvertragsgesetz eine vorvertragliche Anzeigepflicht auferlegt.
Der Versicherungsnehmer ist bei Antragstellung, bei Änderungen oder beim Wiederaufleben des Krankenversicherungsvertrages verpflichtet, seinen derzeitigen Gesundheitszustand und in der Vergangenheit aufgetretene Krankheiten vollständig und richtig anzuzeigen.
Anzuzeigen sind alle gefahrerheblichen Einzelheiten, die für die Risikobeurteilung wichtig sind. Als „gefahrerheblich“ gelten alle Daten, nach denen im Versicherungsantrag gefragt wird. Dazu zählen Angaben über Gesundheitszustand, Beruf, Lebensalter sowie über anderweitig beantragten oder bestehenden Versicherungsschutz.
Die Anzeigepflicht bezieht sich dabei auf alle dem Versicherten bekannten Umstände. Verschweigt er gravierende Krankheiten oder gibt er sie nicht richtig an, verletzt er seine vorvertragliche Anzeigepflicht (§§ 16, 17 VVG).
Die vorvertragliche Anzeigepflicht endet nicht mit der Abgabe des Antragsvordruckes an den Agenten oder den Versicherer, sondern erst bei Schließung des Vertrages durch den Versicherer. Das bedeutet: Es besteht für alle ärztlichen Behandlungen und Veränderungen im Gesundheitszustand so lange eine Nachmeldefrist, bis der Antragsteller den Versicherungsschein oder eine Annahmeerklärung des Versicherers erhalten hat.
Stellt sich heraus, daß der Versicherte wissentlich wesentliche Umstände verschwiegen hat, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten oder den Vertrag innerhalb eines Jahres anfechten. Sollte der Versicherer jedoch weiterhin zur Übernahme des Risikos bereit sein, kann er einen Beitragsaufschlag erheben, um dem erhöhten Risiko gerecht zu werden.
Arbeitgeberzuschuß für freiwillig in der GKV Versicherte
Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beschäftigte, die nur wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind, erhalten von Ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß. Dieser beträgt die Hälfte des Beitrages, der im Falle der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu zahlen wäre, bei der die Mitgliedschaft besteht, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlichen Beitrages.
Für Arbeitnehmer, die von der Versicherungspflicht befreit sind oder sich befreien lassen, gilt folgende Regelung: Bei einem Arbeitsentgelt unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze wird zur Berechnung des Arbeitgeberzuschusses nur das tatsächliche Arbeitsentgelt berücksichtigt.
Arbeitgeberzuschuß zur privaten Krankenversicherung – Ab 1.1.1998 berechnet sich der Arbeitgeberzuschuß für privat krankenversicherte Arbeitnehmer wie folgt:
- Maßgebend ist der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz aller Krankenkassen vom 01.01. des Vorjahres. In 2005 wird also der festgestellte Beitragssatz von 14,3 % für die alten und neuen Bundesländer zugrunde gelegt. Am 01.07.2005 erfolgt eine Senkung des Beitragssatzes auf 13,4 %. Ab dem 01.01.2006 wird der durchschnittliche Beitragssatz 13,3 % betragen.
- Als Bemessungsgrundlage dient das monatliche Arbeitsentgelt bis zur jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze für die Kranken- und Pflegeversicherung.
- Die Hälfte des Beitrages, der sich aus der Multiplikation von Bruttoarbeitsentgelt (bis max. zur Beitragsbemessungsgrenze) und 14,3 % ergibt, wird als Arbeitgeberzuschuß gezahlt. Der Höchstbeitragszuschuß ab 01.01.2005 beträgt 252,04 EUR (7,15 % von 3.525,00 EUR). Durch die Senkung des Beitragssatzes beträgt der Höchstbeitragszuschuß ab dem 01.07.2005 nur noch 236,17 EUR (6,7 % von 3.525,00 EUR). Ab dem 01.01.2006 wird der Höchstbeitragszuschuß 236,91 EUR (6,65 % von 3.562,50 EUR) betragen.
Das gleiche gilt für den Zuschuß zur sozialen Pflegeversicherung in bezug auf die Beiträge zur Pflegekasse. Freiwillig Krankenversicherte, die eine private Pflegeversicherung abgeschlossen haben und von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit sind, erhalten den Beitragszuschuß für die Krankenversicherung nach den Maßgaben für die gesetzliche Krankenversicherung und den Beitragszuschuß für die private Pflegeversicherung nach den dazu geltenden Regelungen.
Arznei-und Verbandmittel
Wird für Arznei- und Verbandmittel geleistet?
Arznei- und Verbandsmittel müssen von einem niedergelassenen Arzt verordnet werden und aus einer Apotheke bezogen werden. Rechtlich vorgesehen sind sie in Gem. § 4 (3) AVB, MB/KK94. Homöopathische und allopathische Medikamente, sowie medikamentähnliche Nährmittel, die erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden, werden auch zu den Medikamenten gerechnet.
Nicht als Arzneimittel gelten Nahrungsmittel, Mineralwasser, Mittel zur Körperpflege, kosmetische Produkte sowie Mineralwasser, auch wenn sie ärztlich verordnet werden.
Versicherte in der GKV, die das 18 Lebensjahr vollendet haben, zahlen nach Packungsgröße eine Selbstbeteiligung von 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 euro je Packung. Medikamente, die preislich unter der Selbstbeteiligung liegen werden nicht erstattet. Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente – also fast alle naturheilkundlichen Medikamente – werden für Patienten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
Äquivalenzprinzip
Das Fundament der Beitragskalkulation in der privaten Krankenversicherung ist das Äquivalenzprinzip (Individualversicherungsprinzip). Dabei werden für jeden Versicherten seinem persönlichen Risiko entsprechende Beiträge erhoben. Die individuelle Höhe des Beitrags hängt von seinem Eintrittsalter, seinem Gesundheitszustand bei Antragstellung, seinem Geschlecht sowie Art und Umfang der versicherten Leistungen ab. Die Beiträge werden so kalkuliert, daß die entstehenden Versicherungsleistungen und die eingehenden Versicherungsbeiträge – über die gesamte Vertragslaufzeit gesehen – in einem Gleichgewicht sind. Dem Äquivalenzprinzip der PKV steht das Solidaritätsprinzinp der GKV gegenüber.
siehe
Gegliedertes Krankenversicherungssystem
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Private Krankenversicherung (PKV)
Basistarif
Zum 1. Januar 2009 wird in der privaten Krankenversicherung bei allen Unternehmen der privaten Pflegeversicherung ein Basistarif eingeführt.
Mit dem Basistarif wird eine günstige Krankenversicherung in der privaten Krankenversicherung eingeführt, die den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht. Der Beitrag entspricht ebenfalls dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung. Risikoaufschläge für eventuelle Vorerkrankungen werden nicht erhoben. Die Obergrenze für den Beitrag wird demzufolge bei ca. 500 Euro liegen. Innerhalb des gleichen Unternehmens wird weiterhin ein Wechsel in einen höherwertigen Tarif möglich sein.
Die Intention des Basistarifs ist es, Personen denen aufgrund ihres Alters der Weg in eine gesetzliche Krankenversicherung verbaut war, sowie bereits privat Versicherten in finanzieller Not einen günstigen Tarif anbieten zu können.
Ab dem 1. Juli 2009 können bereits privat Versicherte nur noch innerhalb ihres Unternehmens in den Basistarif wechseln, wenn Sie:
- das 55. Lebensjahr vollendet haben,
- bei bestehen eines Rentenanspruchs,
- bei sozialer Bedürftigkeit.
Der Wechsel in den Basistarif eines anderen Unternehmens mit Mitnahme des Basistarifs ist nur im Zeitraum zwischen dem 1. Januar und dem 1. Juli 2009 möglich.
Beihilfe
Im Rahmen der allgemeinen Fürsorgepflicht des Staates erhalten Beamte und deren Angehörige eine Beihilfe zu den Krankheitskosten. Die Einzelheiten des Beihilfesystems sind in den allgemeinen Verwaltungsvorschriften für die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen geregelt. Das Beihilferecht gilt für den gesamten öffentlichen Dienst (Bund, Länder und Kommunen), jedoch haben einzelne Länder durch Rechtsverordnungen eigene Beihilfebestimmungen erlassen, deren Inhalt von den Beihilfevorschriften des Bundes abweicht.
Beihilfeberechtigt sind:
• Beamte und Richter
• Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand (Pensionäre)
• Familienangehörige und Hinterbliebene, solange sie Dienstbezüge, Ruhegeld, Witwengeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten.
Für die Höhe der Beihilfe gibt es drei Kriterien:
• Familienstand und Kinderzahl
• Status (aktiver Beschäftigter oder Versorgungsempfänger)
• Kostenart (ambulante oder stationäre Behandlung).
Obwohl die Beihilfe auf beamtenrechtlichen Besonderheiten beruht, sind aufgrund von tarifvertraglichen Vereinbarungen auch Angestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst beihilfeberechtigt. Dieser Personenkreis unterteilt sich in drei Kategorien:
• krankenversicherungspflichtige Arbeitnehmer
• krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer mit Arbeitgeberzuschuss
• krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ohne Arbeitgeberzuschuss.
Die erste Personengruppe ist auf die Sachleistungen der GKV angewiesen. Ein Beihilfeanspruch besteht nur für solche Anwendungen, für die die gesetzliche Kasse keine Leistungen vorsieht oder nur einen Zuschuss leistet. Bei der zweiten Personengruppe sind die GKV-versicherten Arbeitnehmer ebenfalls auf Sachleistungen angewiesen. Ein Beihilfeanspruch besteht nur für die durch die Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten. Auch bei den privat krankenversicherten Personen sind nicht die gesamten Kosten beihilfefähig, denn die Leistungen der Krankenversicherung werden in einem bestimmten Verhältnis angerechnet.
Die dritte Personengruppe hat dagegen einen vollen Beihilfeanspruch entsprechend der für Beamte geltenden Beihilfebestimmungen. Allerdings wurde in einigen Bundesländern der Beihilfeanspruch für neu eingestellte Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst inzwischen gestrichen.
Die Bemessungssätze der Beihilfe sind darauf abgestellt, dass diese lediglich eine ergänzende Hilfe für krankheitsbedingte Aufwendungen ist. Deshalb müssen die beihilfeberechtigten Beamten, Richter und Versorgungsempfänger sowie die nicht krankenversicherungspflichtigen Angestellten des öffentlichen Dienstes ohne Arbeitgeberzuschuss für die durch die Beihilfe nicht gedeckten Kosten selbst Vorsorge treffen.
Dafür bietet die private Krankenversicherung die besten Voraussetzungen, denn sie trägt den individuellen Bedürfnissen des Beihilfeempfängers an den Versicherungsschutz durch die speziellen Beihilfetarife (Prozent-Tarife) gezielt Rechnung. Ein weiterer Vorteil: Der Beihilfeempfänger hat Versicherungsschutz als „Privatpatient“ zu einem Beitrag, der meist weit unter dem der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.
Versicherungsschutz und Beihilfe sollen nicht zu einer „Überversicherung“ führen. Deshalb lassen die PKV-Unternehmen nur einen Versicherungsschutz zu, dessen Erstattungsprozentsatz zusammen mit dem Beihilfebemessungssatz 100% nicht übersteigt.
Den Anspruch auf Beihilfe hat nur der Beamte. Berücksichtigungsfähige Angehörige Ehegatte, Kinder) haben keinen eigenen, sondern nur einen mittelbaren Anspruch auf Beihilfe über den Beihilfeberechtigten.
Bei einem privaten Versicherungsunternehmen krankenversicherte Beamte und andere Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften bei Pflegebedürftigkeit einen Beihilfeanspruch haben, sind verpflichtet, zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit eine private Pflegeversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Für beihilfeberechtigte Personen reichen Vertragsleistungen aus, die die jeweiligen Beihilfeansprüche entsprechend ergänzen. Beamte, die nicht privat krankenversichert, sondern freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.
Beitrag GKV
Die GKV finanziert sich in erster Linie über die Beiträge ihrer Mitglieder und der Arbeitgeber. In geringem Umfang finanziert sie sich auch durch staatliche Zuschüsse. Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung, die die Beitragsberechnung nach dem individuellen Risiko pro Person vornimmt, erhebt die GKV ihre Beiträge als festen Prozentsatz des Bruttoeinkommens.
Die Beiträge werden solidarisch erhoben, d. h. im Grundsatz gilt: Wer mehr verdient, zahlt höhere Beiträge – und im Umlageverfahren aufgebracht, d. h. theoretisch tragen die Jüngeren die Älteren mit, die Alleinstehenden die Familien und die Vermögenderen die weniger Vermögenden. Der Kassenbeitrag ist ein bestimmter Prozentsatz vom Bruttoeinkommen des Mitgliedes. Der jeweilige Höchstbeitrag einer Krankenkasse ergibt sich aus dem aktuellen Beitragssatz und der jeweiligen gültigen Beitragsbemessungsgrenze.
Die Beiträge sind nach § 220 SGB V von jeder Kasse so zu bemessen, dass sich die vorgesehenen Ausgaben mit den Beitragseinnahmen decken. Zeigt sich während eines Haushaltjahres, dass eine Krankenkasse ihre Einnahmen vermehren muß, so hat dies der Kassenvorstand zu beschließen und die zuständige Aufsichtsbehörde zu genehmigen. Gegebenenfalls kann die Aufsichtsbehörde auch eine Erhöhung der Beiträge anordnen. Beitragspflichtig sind alle Kassenmitglieder und deren Arbeitgeber. Die Beiträge der Mitglieder werden einkommensproportional, d. h. als bestimmter Anteil des beitragspflichtigen Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung, erhoben.
Die Beitragssätze zur Krankenversicherung werden grundsätzlich durch Beschluß des Verwaltungsrates in der Satzung der Krankenkasse festgelegt, und zwar in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes des Arbeitsentgelts. Hierüber erhält jeder Arbeitgeber eine besondere Mitteilung von der Krankenkasse. In der Krankenversicherung gilt für versicherungspflichtig Beschäftigte der allgemeine Beitragssatz, wenn bei Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich für mindestens 6 Wochen ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht. Ist ein solcher Anspruch nicht gegeben, gilt ein erhöhter Beitragssatz. Für die versicherungspflichtigen Vorruhestandsgeldbezieher, für bestimmte Behinderte und für beschäftigte Erwerbsunfähigkeitsrentner und Altersruhegeldbezieher ist ein ermäßigter Beitragssatz festgesetzt, da sie keinen Anspruch auf Krankengeld haben.
Für freiwillig Versicherte gibt es ebenfalls den allgemeinen Beitragssatz (mit Krankengeldanspruch ab 7. Woche), den erhöhten Beitragssatz (mit Krankengeldanspruch, in den meisten Fällen ab dem 22. Tag) und den ermäßigten Beitragssatz (ohne Krankengeldanspruch). Diese Regelungen betreffend und auch darüber hinaus sind weitere Differenzierungen möglich, die durch die Satzung jeder Krankenkasse im einzelnen festgelegt werden. Es sollte von daher bei der jeweiligen Krankenkasse nachgefragt werden.
Bestimmte Gruppen wie Krankengeld-, Mutterschaftsgeld- oder Erziehungsgeldbezieher und bestimmte Rentenantragssteller sind beitragsfrei. Ebenso sind Familienangehörige eines Kassenmitglieds, die keine eigenen Einnahmen erzielen, beitragsfrei mitversichert. siehe
Beitrag PKV
Als wesentlicher Grundsatz des mathematischen Modells der PKV ist – im Gegensatz zur GKV – das Äquivalenzprinzip anzusehen. Die Anwendung des Äquivalenzprinzips erfordert, dass die Beiträge und Alterungsrückstellungen so berechnet sein müssen, dass ihr Wert unter Berücksichtigung von Zins und Zinseszins zu jedem beliebigen Zeitpunkt während der Versicherungsdauer der Differenz zwischen künftig zu erwartenden Versicherungsleistungen und Beiträgen für die betreffenden Versicherungen entspricht.
Es gelten weiter folgende Grundsätze:
- Gewährleistung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge. Bedeutsam besonders im Hinblick auf die auf Dauer angelegten Versicherungsverhältnisse ohne ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers.
- Sehr weitgehende Wagnisgerechtigkeit der Beiträge (Berücksichtigung des individuellen Risikos, des Geschlechts und des Alters).
- Keine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der Versicherten, und zwar trotz des mit dem Alter steigenden Risikos (auf Dauer konstante Beiträge).
Der Beitrag oder die Prämie in der privaten Krankenversicherung wird nach Netto- und Bruttobeitrag unterschieden. Der Nettobeitrag spiegelt das eigentliche Krankheitsrisiko des Versicherten innerhalb eines bestimmten Tarifs wieder. Er besteht aus dem
- Risikobeitrag, das ist der Beitragsteil, der zur Deckung des aktuellen Krankheitsrisikos benötigt wird, und dem
- Sparbeitrag, d. h. dem Beitragsteil, der die unterschiedliche Verteilung des Risikos über die gesamte Vertragslaufzeit ausgleicht. Es muss also aus dem vom Versicherten zu zahlenden Beitrag eine Rückstellung für die altersbedingten Mehrausgaben – die sogenannte Alterungsrückstellung – gebildet werden.
Das alters- und geschlechtsabhängige Risiko wird je Tarif statistisch erfasst. Dadurch kann festgestellt werden, wie hoch der Leistungsbedarf in den einzelnen Personen-, Tarif- und Altersgruppen ist. Dividiert man diesen Betrag durch die Zahl der Versicherten der jeweiligen Gruppe, erhält man den sogenannten „Pro-Kopf-Schaden“. Dieser ist die Kalkulationsgrundlage für den Beitrag.
Demgegenüber ist der Bruttobeitrag der Beitrag, der dem Versicherten in Rechnung gestellt wird. Er schließt den
- Nettobeitrag,
- den Kostenbeitrag zur Deckung der beim Abschluss der Versicherung und bei der Schadenregulierung entstehenden Kosten sowie zur Deckung der Verwaltungskosten und einen
- Sicherheitszuschlag, das ist der Beitragsteil, der Abweichungen im statistischen Zahlenmaterial oder Fehleinschätzungen beim Wagnis abfedern soll, ein. In der Kalkulationsverordnung gemäß § 12 c) Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ist ein Sicherheitszuschlag von mindestens 5 % des Bruttobeitrages vorgesehen.
Gegebenenfalls kann der Bruttobeitrag bei der Versicherung von Risiken, die einen als vertretbar anzusehenden Rahmen überschreiten, um einen entsprechenden individuellen Risikobeitrag erhöht werden.
Trotz einer gewissenhaften und vorsichtigen Bestimmung der Rechnungsgrundlagen, können dennoch bei der Kalkulation nicht vorhersehbare zufällige Schwankungen sich kombinieren und zu vorübergehenden Verlusten führen.
Für Kinder gelten andere Rechnungsgrundlagen. Die Kinderbeiträge sind reine Risikobeiträge – also ohne Alterungsrückstellung– errechnet aus dem durchschnittlichen Leistungsbedarf aller Versicherten von Alter 0 – 16. Wird das 16. Lebensjahr vollendet, zahlt die versicherte Person ab Beginn des folgenden Kalenderjahres den Erwachsenenbeitrag des Alters 17 oder aber den Jugendlichenbeitrag der Altersgruppe 17-20 und dann ab Alter 21 den Erwachsenenbeitrag. Die Alterseinstufung ändert sich dann während der gesamten Vertragsdauer nicht mehr.
siehe
Beitragsanpassung
Arbeitslosigkeit
Beiträge im Alter
Belegarzt
In einigen Krankenhäusern oder in einzelnen Abteilungen von Krankenhäusern sind auch Ärzte tätig, die nicht fest angestellt sind. Leistungen werden in diesem Fall von den sogenannten Belegärzten erbracht. Diese sind in der Regel selbst niedergelassen, oftmals als Facharzt tätig, z.B. in den Bereichen Augenheilkunde, HNO, Gynäkologie, Urologie, haben aber über eine vertragliche Regelung mit dem Krankenhaus die Berechtigung, ihre Patienten im Krankenhaus stationär zu behandeln.
Gleichwohl können sie dabei auf die stationären und teilstationären Dienste, Einrichtungen und Mittel zurückgreifen, und z.B. OP-Räume, Personal wie Anästhesisten und OP-Pfleger etc. in Anspruch nehmen.
Da sie keine Vergütung vom Krankenhaus erhalten, sind ihre Leistungen gesondert abzurechnen. Zu den Leistungen des Belegarztes zählen seine persönlichen Leistungen, der Bereitschaftsdienst für seine Belegpatienten, die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des selben Fachgebietes im Krankenhaus und die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlichen Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
Bruttojahreseinkommen
Zur Ermittlung des Bruttojahreseinkommens – als wesentliche Bestimmungsgröße für die Abgrenzung von Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit von Arbeitern und Angestellten – werden alle regelmäßigen Bezüge aus der Angestelltentätigkeit oder der gewerblichen Tätigkeit herangezogen.
Dazu zählen
• Gehalt bzw. Stundenlöhne,
• vermögenswirksame Leistungen,
• vertraglich vereinbarte Einmalzahlungen wie Urlaubsgeld oder Weihnachtsgratifikationen,
• Überstundenpauschalen und
• vertraglich vereinbarte Vergütungen für Bereitschaftsdienste.
• Arbeitnehmer-Anteil an den Sozialversicherungsbeiträgen, den der Arbeitgeber freiwillig übernimmt
• pauschal versteuerte Personalrabatte
• Vorruhestandsgeld, selbst wenn als Abfindung steuerfrei
• Aufwandsentschädigungen (laufend) außerhalb des öffentlichen Dienstes, soweit sie als Reisekosten geltenv
• laufend gezahlte Ausbildungsvergütungen
• Dienstwohnung, die kostenlos oder verbilligt überlassen wird
• regelmäßig vertraglich vereinbarte Überstunden
• Lohnausgleich für Arbeitnehmer im Bau- und Dachdeckergewerbe zwischen Weihnachten und Neujahr
• Lohn- und Kirchensteuer, soweit vom Arbeitgeber getragen und nach Lohnsteuertabelle bemessen
• Leistungs- und Schichtzulagen
• Familienzuschläge
• Kinderzuschläge
• Feiertagsvergütungen
• Firmenwagen
• Sachbezüge
• Nachzahlungen
• Kurzarbeitergeld
• Kontoführungsgebühren
• versicherungspflichtige Zweitbeschäftigungen
• an der eigenen Leistung orientierte Provisionen
• Zuschüsse des Arbeitgebers zum Erziehungsgeld
• Zuschläge aufgrund von Besoldungsgesetzen, Tarifverträgen, etc.
• Direktversicherungsbeiträge bei Barlohnumwandlung
• Gewinnanteile und Tantiemen
• Umsatzbeteiligung
• Urlaubsabgeltung
Auf das Bruttojahreseinkommen dürfen Zuwendungen, die kein Arbeitsentgelt sind oder aus versicherungsfreien Beschäftigungen resultieren, Zuschläge mit Rücksicht auf den Familienstand und Arbeitnehmeranteile, die vom Arbeitgeber übernommen werden, nicht eingerechnet werden.
Nicht auf das Bruttojahreseinkommen sind anzurechnen
• Vergütungen für Überstunden
• Fahrtkostenersatz
• Zuschläge für Nacht-, Sonn- und Feiertagsarbeit
• Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden
• pauschal bestimmte Direktversicherungsbeiträge
• unregelmäßig und einzeln abgerechnete Überstunden
• pauschal versteuerte Bezüge durch den Arbeitgeber (z.B. Direktversicherungen mit Ausnahme Barlohnumwandlung)
• Essenszuschüsse, soweit pauschal versteuert
• Fahrtkostenersatz zwischen Wohnung und Arbeitsstätte, soweit pauschal versteuert
• Nachtarbeits- sowie Sonn- und Feiertagszuschläge, soweit sie die Steuerfreibeträge nicht übersteigen
• einmalige Einkünfte
• Abfindungen
• Altersteilzeit-Aufstockungsbetrag
• Arbeitgeberanteil an den Sozialversicherungsbeiträgen
• Auslagenersatz
• Mahlzeiten, soweit der geldwerte Vorteil pauschal versteuert wird
• Betriebsveranstaltungen (Zuwendungen des Arbeitgebers, wenn im üblichen Rahmen oder pauschal versteuert)
• Darlehen, soweit nicht Arbeitsvergütung
• Erholungsbeihilfen, soweit pauschal versteuert oder steuerfrei
• Geburtshilfen auf freiwilliger oder kollektivvertraglicher Basis
• Heiratsbeihilfen einmalig
• Jubiläumszuwendungen bis zu den (gestaffelten) Steuerfreibeträgen
• Gelegenheitsgeschenke bis zu EUR 186,– pro Jahr (mit Ausnahme von Geldzuwendungen)
• Arbeitgeberzuschüsse zum Krankengeld
• Arbeitgeberzuschüsse zum Mutterschaftsgeld
• Personalrabatte, soweit der geldwerte Vorteil EUR 1.224,– im Jahr nicht übersteigt
• steuerfreier Reisekostenersatz
• Sammelbeförderung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
• Trinkgelder: ab 01.01.2002 steuerfrei
• Übergangsgeld im öffentlichen Dienst
• Zinsersparnis bei Arbeitgeberdarlehen, wenn maximal EUR 2.600,– noch nicht getilgt sind (Effektivzins max. 5,5%)
• Zuschüsse des Arbeitgebers für eine freiwillige Kranken- und Rentenversicherung, soweit sie steuerfrei sind
• Zukunftsicherungsleistungen des Arbeitgebers
Eine Versicherungsfreiheit in der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) tritt dann ein, wenn das Bruttojahreseinkommen die Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung des laufenden und die des folgenden Jahres überschreitet.
Bei Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses wird das zu diesem Zeitpunkt maßgebende Entgelt mit 12 multipliziert. Der sich dabei ergebenden Summe sind dann alle Einkommensteile hinzuzurechnen, die mit hinreichender Sicherheit in den nächsten 12 Monaten zu erwarten sind (Ausnahme: künftige Gehaltserhöhungen bleiben unberücksichtigt). Liegt das so ermittelte Arbeitsentgelt über der Bruttojahreseinkommen, besteht keine Versicherungspflicht. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn das Arbeitsverhältnis vor Ablauf eines Jahres beendet wird oder wenn dieses von vornherein auf einen kürzeren Zeitraum als 1 Jahr befristet ist.
Sinkt das Arbeitsentgelt während des Jahres unter die Bruttojahreseinkommen (z.B.: durch Gehaltsverminderung), tritt sofort Versicherungspflicht ein. Tritt durch die Erhöhung der Bruttojahreseinkommen zu Beginn eines jeden Jahres Versicherungspflicht ein, kann sich der privat krankenversicherte Arbeitnehmer befreien lassen.
Bundesknappschaft
Die in knappschaftlichen Betrieben Beschäftigten unterliegen – von wenigen Ausnahmen abgesehen – der Versicherungspflicht in der knappschaftlichen Krankenversicherung. Dieser Versicherungsträger unterscheidet sich insofern von den übrigen gesetzlichen Krankenkassen, als er – kein Befreiungsrecht für Angestellte mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze kennt (die Krankenversicherungspflicht ist auf alle rentenversicherungspflichtigen Angestellten ohne Einkommensgrenze ausgedehnt).
– den pflicht- oder freiwillig versicherten Angestellten nebst deren volljährigen familienversicherten Angehörigen gestattet, an Stelle der kassenärztlichen Behandlung privatärztliche Behandlung zu wählen. Im ambulanten Kostenbereich werden bei privatärztlicher Behandlung jeweils die knappschaftlichen Kassensätze erstattet, während bei stationärer Behandlung die Wahlleistungen im Zweibettzimmer eines Knappschaftskrankenhauses erstattet werden. Bei Inanspruchnahme anderer Krankenhäuser (auch in sogenannten Vertragskrankenhäusern der Knappschaft) können dem Versicherten also Restkosten entstehen.
Beim Rentenbezug entfallen die knappschaftlichen Sonderleistungen, d. h., Rentner haben nur noch Anspruch auf ärztliche Versorgung mit Behandlungsschein bzw. auf die allgemeinen Krankenhausleistungen. Gegen einen zusätzlichen Beitrag von 3 % des Einkommens können sie jedoch weiterhin als Privatpatient ins Krankenhaus gehen. Bei Rentenbeginn ist also zu prüfen, ob es für den Versicherten günstiger ist, die Sonderleistung gegen die 3 % weiterzuversichern und den „Knappschaftstarif“ bestehen zu lassen oder auf die Sonderleistung zu verzichten und den Versicherungsschutz auf die normale Krankenhauszusatzversicherung umzustellen.
Familienversicherung
Seit 1989 kennt die GKV eine eigenständige Familienversicherung. Analog des § 10 SGB V sind der Ehegatte, die Kinder, die überwiegend unterhaltenen Stiefkinder, Enkel oder Pflegekinder über das GKV-Mitglied beitragsfrei mitversichert, wenn diese:
den Wohnsitz oder den gewöhnlichen Aufenthaltsort im Inland haben,
- nicht freiwillig versichert sind,
- nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind (Ausnahme: Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung).
- nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
- kein monatliches Gesamteinkommen haben, dass regelmäßig über ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße liegt (siehe Rechnungsgrößen der Sozialversicherung
Zum Gesamteinkommen gehören insbesondere
- Brutto-Arbeitsentgelt,
- Arbeitseinkommen,
- Einkünfte aus Vermögen, Vermietung und Verpachtung,
- der Zahlbetrag von Renten und Pensionen.
Nicht zum Gesamteinkommen gehören z.B.
- BAföG,
- Kindergeld,
- Erziehungsgeld.
Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert. Wenn sie nicht erwerbstätig sind, sind sie bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres mitversichert.
Falls sie sich zu diesem Zeitpunkt noch in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden, sind sie bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres mitversichert. Eine entsprechende Verlängerung über das 25. Lebensjahr hinaus ist nur möglich, wenn vorher eine gesetzliche Dienstpflicht (z. B. ein freiwilliges soziales Jahr oder Wehrdienst) abgeleistet wurde.
Keine Altersgrenze für die Familienmitversicherung gibt es bei Schwerbehinderung der Kinder.
Die Kinder können jedoch nicht in der GKV beitragsfrei mitversichert werden, wenn der höherverdienende Elternteil privatversichert und dessen Gesamteinkommen monatlich regelmäßig höher als ein Zwölftel der gültigen Jahresarbeitsentgeltgrenze ist.
Erschwerte Wechselmöglichkeiten in die GKV seit GKV-Reform 2000
- Freiwillige Weiterversicherung nach Ende der Familienversicherung Gemäß des geänderten § 9, Abs. 1 SGB V ist eine freiwillige Weiterversicherung nach Beendigung der Familienversicherung künftig nur möglich, wenn in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate oder in den letzten 12 Monaten ununterbrochen eine Versicherung in der GKV bestand.
Beispiel:
Ein PKV-versicherter Selbständiger gibt seine selbständige Tätigkeit auf. Über seine GKV-versicherte Frau wird er familienversichert. Nach sechs Monaten nimmt er eine angestellte Tätigkeit mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze auf. Da er die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt, kann er sich nicht freiwillig in der GKV weiterversichern. - PKV-Versicherte können während des Mutterschutzes/Erziehungsurlaub nicht in Familienversicherung Durch eine Änderung des § 10, Abs. 1 SGB V sind Ehegatten während der Mutterschutzfristen und während des Erziehungsurlaubs nicht in der Familienversicherung versichert, wenn sie zuletzt in diesen Zeiträumen nicht in der GKV versichert waren.
PKV-versicherte Frauen können somit während des Mutterschutzes und Erziehungsurlaubs nicht in die Familienversicherung ihres GKV-versicherten Ehegatten.
siehe
Personenkreise für die private Krankheitskostenversicherung
Rechnungsgrößen in der Sozialversicherung
Versicherungspflicht in der GKV
Versicherungspflicht in der PPV
Freiwillige Versicherung
Der GKV können nach § 9 SGB V beitreten:
- Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, wenn sie in den vorangegangenen fünf Jahren mindestens 24 Monate oder unmittelbar vorher ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren,
- Personen, die aus der Familienversicherung ausscheiden oder für die eine solche nicht gegeben ist, weil der höher verdienende Elternteil nicht GKV-Mitglied ist,
- Berufsanfänger mit Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze,
- Personen, die nach Rückkehr aus dem Ausland wieder innerhalb von zwei Monaten eine Beschäftigung im Inland aufnehmen,
- Schwerbehinderte,
- Kinder, deren Gesamteinkommen regelmäßig 1/7 der monatlichen Bezugsgröße übersteigt,
Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb einer Frist von drei Monaten anzuzeigen.
Eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV endet mit Eintritt einer Versicherungspflicht wenn kein Befreiungsrecht besteht und beantragt wird.
Erschwerte Wechselmöglichkeiten in die GKV seit der GKV-Reform 2000
Ab 55. Lebensjahr Wechsel in GKV nicht mehr möglich. Durch den neuen § 5 Abs. 10 SGB V wird ein Wechsel in die GKV ab dem Alter 55 praktisch unmöglich.
Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, z.B. durch Eintritt von Arbeitslosigkeit oder durch Aufnahme einer angestellten Tätigkeit mit Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht (auch nicht zeitweise) gesetzlich versichert waren.
Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit (also 30 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder aufgrund von Selbständigkeit nicht versicherungspflichtig waren. Dies gilt auch für die Ehegatten dieser Personen.
Damit ist der Wechsel in die GKV ab 55 Jahre für nahezu alle in der Praxis vorkommenden Fälle unmöglich.
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung Wahltarife haben TückenJetzt gibt es auch in der GKV mehr als nur einen Einheitstarif für alle. Doch die Wahltarife haben Tücken. Wie hätten Sie’s denn gerne? Mit Selbstbehalt, mit Rückzahlung oder mit Kostenerstattung? Durchs Gesundheitssystem gelotst vom Hausarzt oder vom Chronikerprogramm? Gesetzlich Versicherte können seit der Gesundheitsreform im vergangenen Jahr sparen, wenn sie ihre Ärzte und Apotheker seltener in Anspruch nehmen. Vorsorgeuntersuchungen werden nicht angerechnet.
Die Kassen können Angebote individuell stricken. Das erschwert Wechselwilligen den Vergleich. Die Tarife werden von den Anbietern aber nicht nach Gusto angerührt, sondern brauchen den Segen der Versicherungsaufsicht. Diese Möglichkeiten bieten die Krankenkassen in der Regel an:
Selbstbehalt. Wer einen Teil seiner Behandlungskosten im Lauf eines Jahres selbst bezahlt, wird von der Kasse mit einer Prämie belohnt. Sowohl Prämie als auch Selbstbehalt sind nach dem Einkommen gestaffelt, also nicht verhandelbar.
Ein Beispiel aus der Techniker Kasse: Bei einem Jahreseinkommen von 42.000 Euro liegt die Prämie bei 600 Euro, der Selbstbehalt bei 960 Euro. Diese Wette funktioniert so: Reicht der Kunde Rechnungen über 300 Euro ein, bekommt er noch 300 Euro Prämie; bei 600 Euro Behandlungskosten steht er plus/minus null; ist er noch malader, zahlt er bis zu 360 Euro drauf.
Beitragsrückerstattung. Ein Fall von ganz oder gar nicht: Wer ein komplettes Jahr lang nicht ein einziges Mal auf Kosten der Kasse zum Arzt geht, bekommt im Jahr darauf bis zu einen Monatsbeitrag rückerstattet. Keiner hält den Versicherten aber davon ab, sich beim Arzt auf eigene Rechnung behandeln zu lassen. Vorsicht: Je nach Kasse kann die Regelung beinhalten, dass kein einziges familienversichertes Mitglied sich auf Kosten der Solidargemeinschaft behandeln lässt – die Familie muss dann aber außergewöhnlich gesund sein.
Kostenerstattung. Die Versicherten rechnen zunächst persönlich mit dem Arzt ab, reichen die Rechnung bei ihrer gesetzlichen Versicherung ein und die übernimmt die Kosten. Soweit die Theorie, in der Praxis dräut häufig Ärger, weil die Kassen die Ansprüche der Doktoren – zu Recht oder zu Unrecht – für überzogen halten. Vorteil der Kostenerstattungstarife: Vorzugsbehandlung beim Arzt. Der kann je nach Tarif zu einem höheren Honorar als GKV-üblich abrechnen und diese Summe belastet nicht sein Budget für Kassenärzte. Ob der freundliche Doktor den organisatorischen Mehraufwand wert ist, ist eine Frage der persönlichen Präferenz.
Hausarztmodell. Hier entscheidet nicht jeder Versicherte nach seinem Bauchgefühl, welchen Facharzt er gerade nötig hat, sondern sein Hausarzt dient ihm grundsätzlich als erster Ansprechpartner und überweist ihn falls nötig an einen – in der Regel teureren – Facharzt. Das erspart der Kasse nutzlose und doppelte Untersuchungen, der Versicherte spart sich die Praxisgebühr.
Chronikerprogramm. Die bestmögliche medizinische Versorgung von anerkannten Spezialisten: Das ist das hehre Ziel der Programme, zum Beispiel für Diabetiker oder Asthmatiker und grundsätzlich eine gute Idee vor allem für Neuerkrankte. Wer sich ihr verschreibt, wird von den anbietenden Kassen unter anderem durch Rückzahlungen belohnt.
Vorsicht: Ein Wahltarif bindet den Kunden für drei Jahre an die Kasse.
Krankenversicherung für Kinder
Gesetzlich oder privat? Was die Krankenversicherung für Kinder kostet, worauf Eltern achten sollten.
Gesetzlich versicherte Eltern. Das ist der unschlagbare Vorteil der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Kinder sind über in Deutschland gemeldete und dort versicherte Eltern automatisch und kostenlos mitversichert. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich um ein Einzelkind oder eine ganze Horde handelt. Gut versorgt sind sie dort allemal: Die über Jahre gehenden Vorsorgeuntersuchungen, Pflichtprogramm aller Kassen, geben keinen Grund zur Klage; ebenso werden GKV-Kinder in der Praxis oder im Krankenhaus nicht schlechter behandelt als in der privaten Krankenversicherung (PKV) versicherte Abkömmlinge.
Gerade dieser Vorteil lässt viele freiwillig gesetzlich Versicherte, die dank ihres Einkommens über der Bemessungsgrenze längt zur privaten Konkurrenz hätten wechseln können, bei den Gesetzlichen bleiben. Das trifft sich gut – aus Kassensicht: Sie sind diejenigen, die Monat für Monat den höchsten Beitrag bezahlen.
Das sollten Eltern wissen:
Eigene Einkünfte. Sobald der Sprössling, und sei er noch so klein, über eigene Einnahmen zum Beispiel aus einer Halbwaisenrente oder über Kapitaleinkünfte aus einem Erbe verfügt, müssen sie ihn zusätzlich versichern; für 100 bis 120 Euro, je nach Kasse. Damit zahlen sie fast genau so viel wie für eine private Krankenversicherung. Extra versichert werden müssen Kinder ab Einkünften von derzeit monatlich 355 Euro, was zum Beispiel Zinsen aus 80.000 Euro Festgeld entspricht. Arbeiten Tochter oder Sohn schon, markiert der 400-Euro-Job die Grenze.
Ein Elternteil privat, einer in der GKV. Ist die Mutter in der GKV, ist das Kind bei ihr nur kostenlos mitversichert, wenn das Einkommen des PKV-Vaters nicht höher als das der Mutter ist und zudem monatlich nicht über 4012,50 Euro liegt. Ist die Mutter privat versichert und der Vater gesetzlich, gilt das Ganze andersherum.
Elternzeit in Mischehen wird teuer: Das Kind bleibt nur familienversichert, wenn alle oben genannten Bedingungen weiter erfüllt sind. Das heißt: Bleibt die GKV-versicherte Mutter daheim, ist das Kind nur so lange in der GKV, wie der PKV-Gatte nicht über 4012,50 Euro brutto im Monat verdient. Ansonsten muss es zu den Privaten. Ist die Mutter in der PKV und für ein Jahr in Elternzeit, ist das Kind beim Vater ebenfalls nur dann ein Fall für die Gesetzliche, wenn die genannten Bedingungen erfüllt sind. Verdient er über der Grenze, muss das Kind in die PKV.
Privat versicherte Eltern. Hier liegt der Fall einfach: Jedes Kind bekommt einen eigenen Versicherungsvertrag – und das kann kosten. Zurzeit liegen die Beiträge je nach Kasse im Schnitt bei 130 Euro für ein Kind, das gleich mit der Geburt Kunde wird. Der monatliche Beitrag erhöht sich im Laufe der Jahre nicht grundsätzlich, beispielsweise durch das steigende Alter, sondern nur um die allgemeinen Beitragssteigerungen in dem Tarif. Unterstellt man nur eine moderate Anhebung über die Jahre, zahlen Eltern von der Geburt bis zum 18. Geburtstag rund 30.000 Euro.
Dafür könnten die Freiwilligen in der GKV ihrem Nachwuchs mehr als eine nette Zusatzversicherung gönnen und kommen auf ein vergleichbares Leistungsniveau.
Krankenversicherung der Rentner (KVdR)
Seit dem 01.01.1994 werden Rentner, die in der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens mindestens zu 90% der Zeit in einer Gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren in der Krankenversicherung der Rentner versichert.
Werden diese Kriterien nicht erfüllt, werden Sie als freiwillig Versicherte Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung geführt. Ist das der Fall, wird grundsätzlich das gesamte einkommen zur Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. (§ 240 SGB V)
Dazu zählen:
- Die gesetzliche Altersrente (s.a. Gesetzliche Altersvorsorge)
- betriebliche Renten (s.a. Betriebliche Altersvorsorge)
- Zinseinnahmen
- Mieteinnahmen
- sonstige Erträge
Es wird von der Rentenversicherung ein Beitrag zur Krankenversicherung gezahlt. Diesen Beitrag erhalten Rentner in der PKV natürlich auch. Die private Krankenversicherung bietet für Rentner einen Standarttarif an, der den durchschnittlichen Höchstsatz eines Rentners in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt.
Es wird gerade von den Gerichten geklärt, ob freiwillig Versicherte Rentner schlechter gestellt werden dürfen, als Pflichtmitglieder.
Familienversicherung
Seit 1989 kennt die GKV eine eigenständige Familienversicherung. Analog des § 10 SGB V sind der Ehegatte, die Kinder, die überwiegend unterhaltenen Stiefkinder, Enkel oder Pflegekinder über das GKV-Mitglied beitragsfrei mitversichert, wenn diese:
den Wohnsitz oder den gewöhnlichen Aufenthaltsort im Inland haben,
• nicht freiwillig versichert sind,
• nicht versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind (Ausnahme: Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung).
• nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
• kein monatliches Gesamteinkommen haben, dass regelmäßig über ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße liegt (siehe Rechnungsgrößen der Sozialversicherung
Zum Gesamteinkommen gehören insbesondere
• Brutto-Arbeitsentgelt,
• Arbeitseinkommen,
• Einkünfte aus Vermögen, Vermietung und Verpachtung,
• der Zahlbetrag von Renten und Pensionen.
Nicht zum Gesamteinkommen gehören z.B.
• BAföG,
• Kindergeld,
• Erziehungsgeld.
Kinder sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert. Wenn sie nicht erwerbstätig sind, sind sie bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres mitversichert.
Falls sie sich zu diesem Zeitpunkt noch in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden, sind sie bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres mitversichert. Eine entsprechende Verlängerung über das 25. Lebensjahr hinaus ist nur möglich, wenn vorher eine gesetzliche Dienstpflicht (z. B. ein freiwilliges soziales Jahr oder Wehrdienst) abgeleistet wurde.
Keine Altersgrenze für die Familienmitversicherung gibt es bei Schwerbehinderung der Kinder.
Die Kinder können jedoch nicht in der GKV beitragsfrei mitversichert werden, wenn der höherverdienende Elternteil privatversichert und dessen Gesamteinkommen monatlich regelmäßig höher als ein Zwölftel der gültigen Jahresarbeitsentgeltgrenze ist.
Erschwerte Wechselmöglichkeiten in die GKV seit GKV-Reform 2000
1. Freiwillige Weiterversicherung nach Ende der Familienversicherung Gemäß des geänderten § 9, Abs. 1 SGB V ist eine freiwillige Weiterversicherung nach Beendigung der Familienversicherung künftig nur möglich, wenn in den letzten fünf Jahren mindestens 24 Monate oder in den letzten 12 Monaten ununterbrochen eine Versicherung in der GKV bestand.
Beispiel:
Ein PKV-versicherter Selbständiger gibt seine selbständige Tätigkeit auf. Über seine GKV-versicherte Frau wird er familienversichert. Nach sechs Monaten nimmt er eine angestellte Tätigkeit mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze auf. Da er die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt, kann er sich nicht freiwillig in der GKV weiterversichern.
2. PKV-Versicherte können während des Mutterschutzes/Erziehungsurlaub nicht in Familienversicherung Durch eine Änderung des § 10, Abs. 1 SGB V sind Ehegatten während der Mutterschutzfristen und während des Erziehungsurlaubs nicht in der Familienversicherung versichert, wenn sie zuletzt in diesen Zeiträumen nicht in der GKV versichert waren.
PKV-versicherte Frauen können somit während des Mutterschutzes und Erziehungsurlaubs nicht in die Familienversicherung ihres GKV-versicherten Ehegatten.
Geringfügige Beschäftigung
Die versicherungsrechtliche Beurteilung von geringfügiger Beschäftigung ist seit dem 1.4.1999 grundlegend geändert. Eine geringfügige Beschäftigung ist versicherungsfrei, wenn sowohl die wöchentliche Arbeitszeit weniger als 15 Stunden beträgt als auch das Arbeitsentgelt im Monat 400 EUR nicht übersteigt.
Jede Beschäftigung, die an mindestens 15 Stunden wöchentlich ausgeübt wird, ist ohne Rücksicht auf die Höhe des Arbeitsentgelts versicherungspflichtig. Die Geringfügigkeitsgrenze von 400 EUR gilt sowohl für die alten als auch für die neuen Bundesländer.
Mehrere geringfügig entlohnte Beschäftigungen und auch nicht geringfügige Beschäftigungen, die aber versicherungspflichtig sind, werden zusammengerechnet. Beschäftigungen bis zu einem Verdienst von 325 € werden versicherungspflichtig, wenn sie neben einer versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung ausgeübt werden.
Für versicherungsfreie geringfügig entlohnte Beschäftigungen hat der Arbeitgeber grundsätzlich Pauschalbeiträge zur Krankenversicherung (in Höhe von 10 v.H. des Arbeitsentgelts) und zur Rentenversicherung (in Höhe von 12 v.H.) zu zahlen. Für nicht gesetzlich Krankenversicherte entfällt der Pauschalbeitrag des Arbeitgebers.
Geringfügig Beschäftigte, für die der Arbeitgeber pauschal Beiträge zahlt, haben die Möglichkeit, in der Rentenversicherung durch die Ergänzung des pauschalen Arbeitgeberbeitrages von 12 % zum vollwertigen Pflichtbeitrag Ansprüche zu erwerben, und zwar auf das volle Leistungsspektrum der Rentenversicherung (Anspruch auf Rehabilitation, Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, vorgezogene Altersrenten, Rentenberechnung nach Mindesteinkommen).
Alle geringfügigen Beschäftigungen müssen der Sozialversicherung gemeldet und auf der Lohnsteuerkarte vermerkt werden.
Die für die Versicherungsfreiheit kurzfristiger Beschäftigungen maßgebende Zeitgrenze von zwei Monaten bzw. 50 Arbeitstagen gilt noch unverändert. Weitere Voraussetzung ist, dass die Beschäftigung nicht berufsmäßig ausgeübt wird.
Künstler und Publizisten
Als Künstler werden Personen angesehen, die Musik oder darstellende oder bildende Kunst schaffen, ausüben oder lehren (z.B. Musiklehrer, Maler, Bildhauer, Tänzer, Sänger, Musiker, Schauspieler, usw.). Publizist ist, wer als Schriftsteller, Journalist oder in anderer Weise publizistisch tätig ist.
Selbständige Künstler und Publizisten sind mit anderen Erwerbstätigen nicht vergleichbar, da ihre Situation insbesondere durch schwankende und unregelmäßige Einkünfte geprägt ist. Da sie dennoch einen Versicherungsschutz benötigen, wurde zum 01.01.1983 das „Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten“ in Kraft gesetzt, kurz Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG). Damit wurde für diesen Personenkreis eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Renten- und Kranken- und Pflegeversicherung, nicht jedoch in der Arbeitslosenversicherung, eingeführt.
Die Verwaltung übernimmt die Künstlersozialkasse – eine Anstalt des öffentlichen Rechts in Wilhelmshaven. Die Aufgaben der Künstlersozialkasse werden von der Landesversicherungsanstalt Oldenburg-Bremen wahrgenommen. An diese Stelle muß sich der Künstler bzw. Publizist wenden, damit über die Versicherungspflicht entschieden werden kann. Eine Mitgliedsbescheinigung der gewünschten Kasse muß er beifügen, sonst ist die AOK zuständig.
Die Künstlersozialkasse (KSK) hat die Aufgabe, festzustellen, wer nach dem KSVG als Künstler oder Publizist in der Kranken- und Rentenversicherung versicherungspflichtig ist und wer als Verwerter künstlerischer oder publizistischer Leistungen abgabepflichtig ist. Die KSK meldet die versicherungspflichtigen Künstler oder Publizisten bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und bei der zuständigen Krankenkasse an und führt die Versicherungsbeiträge für diese ab. Die KSK zieht zur Finanzierung der Versicherungsbeiträge die Beitragsanteile der Versicherten, die Künstlersozialabgabe und den Bundeszuschuß ein.
Künstlersozialversicherung
Unter das Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) fallen Künstler und Publizisten, die nicht nur vorübergehend selbständig erwerbstätig Musik, darstellende oder bildende Kunst schaffen, ausüben oder lehren oder als Schriftsteller, Journalist oder in anderer Weise publizistisch tätig sind. Personen, die z.B. aufgrund anderer Vorschriften (z.B. § 5 SGB V) krankenversichert sind oder wegen Überschreitens der Jahresarbeitsverdienstgrenze nicht der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V unterliegen, werden nicht nach dem KSVG krankenversichert.
Für die Künstler oder Publizisten, die nicht zum vorstehenden Personenkreis gehören, besteht in den ersten 5 Jahren nach Aufnahme der Tätigkeit eine Krankenversicherungspflicht bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung oder einem privaten Krankenversicherungsunternehmen. Die Versicherung bei einem Krankenversicherungsunternehmen ist sowohl für sich als auch für die Angehörigen, für die bei einer Versicherung in der GKV Anspruch auf Familienkrankenhilfe bestehen würde, der Künstlersozialkasse nachzuweisen.
Auf Antrag kann sich ein selbständiger Künstler oder Publizist von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen, wenn er in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren insgesamt ein Arbeitseinkommen erzielt hat, das über der Summe der Jahresarbeitsverdienstgrenzen liegt, die nach § 5 SGB V für diese Jahre festgelegt waren.
Sinkt das Arbeitseinkommen wieder ab, kann die Befreiung von der Künstlersozialkasse widerrufen werden. Würde bei Mitgliedschaft in der GKV Anspruch auf Familienhilfe bestehen, kann der Künstler einen Zuschuss zu seinem Krankenversicherungsbeitrag bei der Künstlersozialkasse beantragen.
Die nach dem KSVG renten- und krankenversicherungspflichtigen Künstler und Publizisten haben sich ebenso wie die Arbeitnehmer mit dem halben Beitragssatz an der Sozialversicherung zu beteiligen. Die andere Hälfte der Beitragszahlung wird von der Künstlersozialkasse finanziert. Der Beitragssatz beträgt die Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes aller Krankenkassen.
Berechnungsgrundlage für die monatlichen Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung selbständiger Künstler und Publizisten stellt das voraussichtliche Jahresarbeitseinkommen dar. Dieses ist der KSK bis zum 01.12. eines Jahres für das folgende Kalenderjahr zu melden. Wegen der schwankenden Einkommensverhältnisse im künstlerischen und publizistischen Bereich hat der Gesetzgeber zur Ermittlung der Beitragsverpflichtung auf ein Jahresarbeitseinkommen abgestellt.
Da diese Schätzung häufig auf Auftragserwartungen beruhen, die sich entweder im laufenden Kalenderjahr nicht verwirklicht oder übertroffen haben, besteht die Möglichkeit, das eingeschätzte Jahresarbeitseinkommen den geänderten Verhältnissen anzupassen. Dies ist der KSK zu melden. Die Änderung wirkt sich jedoch nur für die Zukunft aus, da das gemeldete Jahresarbeitseinkommen als Berechnungsgrundlage für die Beitragsanteile zur Kranken- und Rentenversicherung zu verbindlichen Monatsbeiträgen führt, die rückwirkend nicht mehr korrigiert werden können.
Das zu meldende Arbeitseinkommen entspricht dem nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelten Gewinn aus der selbständigen künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit, der aus der Differenz zwischen Betriebseinnahmen und Betriebsausgaben ermittelt wird.
Betriebseinnahmen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert, die unmittelbar mit der selbständigen Tätigkeit zusammenhängen. Dazu gehören auch alle urheberrechtlichen Vergütungen, auch solche, die über Verwertungsgesellschaften (z.B. GEMA) bezogen werden.
Betriebsausgaben sind alle Ausgaben (Kosten), die mit der selbständigen publizistischen oder künstlerischen Tätigkeit zusammenhängen. Betriebsausgaben sind alle Aufwendungen, die durch die versicherungspflichtige, selbständige Tätigkeit während des Versicherungszeitraumes entstanden sind. Zu den Ausgaben gehören insbesondere Aufwendungen für Betriebsräume, Hilfskräfte, Beiträge zu Berufsständen und Berufsverbänden, Abschreibungen und Aufwendungen, die sonst als Werbungskosten von den Einkünften aus nicht selbständiger Arbeit abgezogen werden, soweit sie bei der Ausübung der versicherungspflichtigen, selbständigen Tätigkeit entstanden sind. Nicht abzugsfähig sind Sonderausgaben nach dem Einkommensteuergesetz, wie z.B. Beiträge zur Künstlersozialversicherung oder Prämien zur privaten Kranken- oder Lebensversicherung.
Die Beiträge zur Kranken- und Rentenversicherung sind am 1. des Folgemonats fällig und werden bei der Krankenverischerung
• mindestens nach einem Sechstel der Bezugsgröße (= monatlich siehe Grenzwerte) und
• höchstens nach der Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung berechnet.
Die Mitgliedschaft bei der KSK beginnt mit dem Tag, zu dem diese die Versicherungspflicht feststellt; sie endet mit dem Tag, zu dem die KSK feststellt, daß ihr Mitglied nicht mehr versicherungspflichtig ist. Bei den Ersatzkassen wird sie danach in eine freiwillige Mitgliedschaft umgewandelt, sofern nicht der Austritt erklärt wird.
Selbständige Künstler und Publizisten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben die Möglichkeit gegenüber der KSK zu erklären, daß das Krankengeld nicht wie bisher erst mit Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit, sondern bereits zu einem früheren Zeitpunkt beginnen soll. Dieser Zeitpunkt wird durch die Satzung der Krankenkasse festgesetzt und ist frühestens der 15.Tag der Arbeitsunfähigkeit. Den Erhöhungsbeitrag für den vorzeitigen Beginn des Krankengeldes hat der Versicherte allein zu tragen. Der Erhöhungsbeitrag für den früheren Krankengeldbezug ist als Gesamtbeitrag an die KSK zu entrichten; die Höhe der Beitragssätze sind bei der Krankenkasse zu erfragen. Die Barleistung des Krankengeldes berechnen sich aus dem Arbeitseinkommen, das der Beitragsbemessung der letzten 12 Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegen hat. Im Zwölfmonatszeitraum liegende Zeiten der Nichtversicherung oder Beitragsfreiheit wirken sich nicht auf die Höhe der Leistung aus.
Der Anspruch auf Leistungen (Arzneimittel, ärztliche Behandlung, Krankengeld, usw.) entfällt, wenn der Versicherte trotz Mahnung der KSK mit seinen Beitragszahlungen weiterhin im Rückstand ist. In diesem Fall erteilt die KSK einen Bescheid über das Ruhen der Leistungen, der erst dann aufgehoben wird, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind.
Berufsanfänger
Wer als Berufsanfänger bei erstmaliger Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit als Künstler bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, wird auf Antrag von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit. Voraussetzung dafür ist, daß er für sich und seine Familienangehörigen Vertragsleistungen erhält, die der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Krankheit entsprechen. Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb einer Ausschlußfrist von drei Monaten nach Feststellung der Versicherungspflicht bei der Künstlersozialkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt dann vom Beginn der Versicherungspflicht an. Sind bereits Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen worden, wirkt die Befreiung vom Beginn des Monats an, der auf die Antragstellung folgt.
Selbständige Künstler, die von diesem Befreiungsrecht Gebrauch gemacht haben, können bis zum Ablauf von fünf Jahren nach erstmaliger Aufnahme ihrer selbständigen Tätigkeit als Künstler oder Publizist schriftlich erklären, daß die seinerzeit beantragte Befreiung von der Versicherungspflicht enden soll. In diesen Fällen tritt Versicherungspflicht nach Ablauf der Fünf-Jahres-Frist ein. Nach Ablauf der Fünf-Jahres-Frist ist ein Widerruf der Befreiung nicht mehr möglich.
Befreite Künstler und Publizisten erhalten zu ihrem PKV-Beitrag einen Zuschuß von der Künstlersozialkasse in Höhe des Beitrages, den diese bei Versicherungspflicht an die zuständige gesetzliche Krankenkasse zu zahlen hätte, aber nicht mehr als die Hälfte des PKV-Beitrags. Zuschußfähig ist der Beitrag für einen PKV-Schutz mit Leistungen, die der Art nach denjenigen der GKV entsprechen.
Krankenversicherungsfreiheit besteht bei Künstlern oder Publizisten, wenn ihr jährliches Arbeitseinkommen voraussichtlich ein Siebtel der Bezugsgröße nicht übersteigt (siehe Grenzwerte).
Bei einem höheren Arbeitseinkommen besteht Versicherungsfreiheit noch dann, wenn das Arbeitseinkommen nicht über ein Sechstel des Gesamteinkommens hinausgeht. Die Versicherungsfreiheit wegen Geringfügigkeit des Arbeitseinkommens gilt allerdings nicht bis zum Ablauf von 5 Jahren nach erstmaliger Aufnahme der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit, also für die Berufsanfänger (s.o.).
Personen, die einen künstlerisch oder publizistisch tätigen Arbeitnehmer ständig beschäftigen, oder Handwerker, die in die Handwerksrolle eingetragen sind, gelten nicht als Künstler im Sinne des KSVG und sind somit nicht versicherungspflichtig.
Weiterhin werden selbständige Künstler und Publizisten nicht nach dem KSVG versichert, wenn sie
• wie ein Unternehmer mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen;
• aufgrund einer abhängigen Beschäftigung in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind;
• bereits nach anderen gesetzlichen Bestimmungen krankenversicherungspflichtig sind (z.B. nach dem Arbeitsförderungsgesetz, Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte);
• nach den allgemeinen Vorschriften über die Krankenversicherung versicherungsfrei sind (z.B. wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder z.B. wegen ihrer Tätigkeit als Beamter, Soldat) oder durch besonderen Bescheid von der Versicherungspflicht befreit sind;
• eine andere nichtkünstlerische oder nichtpublizistische Tätigkeit nicht nur vorübergehend erwerbsmäßig ausüben (z.B. als Rechtsanwalt, Arzt, Gastwirt, Tanzlehrer, usw.), es sei denn, diese ist geringfügig (s.o.);
• Wehrpflichtige oder Zivildienstleistende sind.
Die Pflichtversicherung nach dem KSVG ist vorrangig gegenüber einer bestehenden freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch die Krankenversicherung der Rentner ist gegenüber der Künstlersozialversicherung nachrangig.
Künstler und Publizisten, die von der Krankenversicherungspflicht befreit sind (Höherverdienende) und freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, erhalten auf Antrag ebenfalls die Hälfte des freiwilligen Beitrages, höchstens jedoch den Beitragsanteil, den die KSK bei Versicherungspflicht an die Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft besteht, zu zahlen hätte.
Die Künstlersozialversicherung wird finanziert durch
• Beitragsanteile der Versicherten, die sich nach der Jahresarbeitsverdienstgrenze lt. Angestelltenversicherungsgesetz bemessen und deren Beitragssatz die Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes der Krankenkassen beträgt.
• Künstlersozialabgabe, die z.B. von Theater- und Konzertdirektionen, Kunsthandel, Rundfunkanstalten und Unternehmen, die Öffentlichkeitsarbeit für Künstler leisten oder Bild- und Tonträger vervielfältigen, gezahlt wird.
Bisher wurde ein einheitlicher Abgabensatz von 5 % für alle vom KSVG betroffenen Bereiche erhoben. Von 1989 an wurde die Künstlersozialabgabe getrennt für die Bereiche Wort, bildende Kunst, Musik und darstellende Kunst festgesetzt. Es wurde ein Abgabengrenzsatz eingeführt, wobei die für einen Bereich über diesen Höchstsatz hinausgehende Belastung von den anderen Sparten mitgetragen werden muss.
Beitragszuschuss des Bundes in dem Umfang, in dem die Einnahmen der Künstler nicht auf Geschäften mit abgabepflichtigen Unternehmen beruhen.
Kurortklausel
In der Regel wird für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort keine Leistung erbracht, es sei denn,
• die versicherte Person hat ihren ständigen Wohnsitz in einem Heilbad/Kurort
• die ambulante Heilbehandlung wird während eines vorübergehenden Aufenthaltes in dem Heilbad/Kurort aufgrund eines Unfalls oder einer akuten Erkrankung notwendig.
Diese Einschränkung wurde vorgenommen, um einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme aus den Ambulanttarifen vorzubeugen. Versicherte Personen sollen nicht die Möglichkeit haben, für die Behandlung einer Krankheit, aufgrund derer sie sich in dem Heilbad oder Kurort aufhalten, Leistungen in Anspruch zu nehmen, da die Überprüfung und Abgrenzung, ob es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt oder nicht in den meisten Fällen sehr schwierig ist.
Bei Personen, die einen Kurort aufsuchen, wird der Arzt nämlich i.d.R. nicht als Ambulanz für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer akuten Erkrankung, sondern als Kur- oder Badearzt aufgesucht. Trotz dieser Problematik haben einige Krankenversicherer die Einschränkung nach § 5 Abs.1 (e) aufgehoben.
Landwirte
Achtung: Neuregelungen ab 1.1.95 und 1.1.99
Nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG) sind u.a. in der Krankenversicherung der Landwirte versichert
• Personen, die Land- und Forstwirtschaft als Existenzgrundlage betreiben
• wer als landwirtschaftlicher Unternehmer mindestens die Hälfte des im Gesetz über eine Altershilfe für Landwirte festgesetzte Mindesthöhe für eine Existenzgrundlage erwirtschaftet
• mitarbeitende Familienangehörige, wenn sie das 15.Lebensjahr vollendet haben
• Bezieher einer Rente aus der Alterssicherung der Landwirte.
Die Versicherungspflicht tritt nach dem KVLG nicht ein, wenn die landwirtschaftliche Unternehmung nur nebenberuflich betrieben wird.
Die Mindestgröße orientiert sich an der Bodenqualität und ist von Gemeinde zu Gemeinde unterschiedlich. Sie beschreibt die Betriebsgröße, ab der eine Existenz möglich ist. Die Mindestgröße liegt in der Regel zw. 2,3 und 4,8 ha. Als landwirtschaftliche Unternehmer gelten auch Unternehmer der Binnenfischerei, der Imkerei und der Wanderschäferei, deren Unternehmen die Mindestgröße erreicht.
Eine Imkerei muß grundsätzlich mindestens 100 Bienenvölker umfassen. Ein Unternehmen der Binnenfischerei muß grundsätzlich mindestens 120 Arbeitstage jährlich erfordern. Ein Unternehmen der Wanderschäferei muß grundsätzlich eine Herde von mindestens 240 Großtieren umfassen.
Betreiben Ehegatten gemeinsam ein landwirtschaftliches Unternehmen, gilt derjenige Ehegatte als Unternehmer, der das Unternehmen überwiegend leitet. Auch nach Einführung des Krankenkassenwahlrechts zum 1.1.1996 sind die landwirtschaftlichen Krankenkassen als gesetzliche Pflicht- bzw. Zuweisungskassen erhalten geblieben.
Als mitarbeitende Familienangehörige gelten Verwandte bis zum dritten Grad und Verschwägerte bis zum zweiten Grad sowie Pflegekinder. Sind beide Ehegatten mitarbeitende Familienangehörige, so ist nur derjenige krankenversicherungspflichtig, der überwiegend in dem landwirtschaftlichen Unternehmen beschäftigt ist.
Ist der landwirtschaftliche Unternehmer gleichzeitig versicherungspflichtig beschäftigt, so ist er bei der für diese Beschäftigung zuständigen Krankenkasse Mitglied.
Wie auch bei anderen Personengruppen ist hier eine Befreiung von der Versicherungspflicht möglich, jedoch nur wenn ein bestimmter Wirtschaftswert (siehe Grenzwerte) erreicht wird. Der Antrag auf Befreiung muß innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht bei der zuständigen Krankenkasse gestellt werden.
Auf Antrag erhalten die von der Versicherungspflicht befreiten Personen von ihrer zuständigen Krankenkasse einen Beitragszuschuß zu ihrer privaten Krankenversicherung.
Der Zuschuß beträgt ein Zweiundzwanzigstel der monatlichen Bezugsgröße (siehe Grenzwerte). Auch der Beitragszuschuß für befreite landwirtschaftliche Altenteiler richtet sich hiernach.
Der PKV-Schutz für diesen Personenkreis hat ebenso beschaffen zu sein wie zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses für Angestellte und Arbeiter.
Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an und kann nicht widerrufen werden. Sie ist ausgeschlossen, wenn bereits Leistungen von der landwirtschaftlichen Krankenkasse in Anspruch genommen worden sind.
Freiwillig der landwirtschaftlichen Krankenversicherung beitreten können Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren. Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von 3 Monaten anzuzeigen.
Für Gärtner und Floristen besteht ein Beitrittswahlrecht zur Gärtnerkrankenkasse.
Leistungen der Krankenversicherung sind
• Maßnahmen zur Früherkennung und Verhütung von Krankheiten (§ 8ff KVLG)
• Krankenhilfe (§ 12ff KVLG)
• Mutterschaftshilfe (§ 22ff KVLG)
• Familienhilfe (§ 32ff KVLG)
• Betriebs- und Haushaltshilfe (§ 34ff KVLG)
• Sterbegeld (§ 37 KVLG)
Als Träger der Krankenversicherung der Landwirte wird bei jeder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft eine landwirtschaftliche Krankenkasse errichtet. Versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer sind Mitglieder der Krankenkasse, die die für den Unternehmer zuständige landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft errichtet hat.
Die Mittel für die landwirtschaftliche Krankenversicherung werden aufgebracht durch
• Beiträge der Mitglieder, festgesetzt nach Beitragsklassen, die nach dem Wirtschaftswert, dem Arbeitsbedarf oder einem anderen angemessenen Maßstab bestimmt werden. Der Beitrag für mitarbeitende versicherungspflichtige Familienmitglieder beträgt zwischen 50% und 75% des Beitrages des Unternehmers.
• Zuschüsse des Bundes.
Änderungen ab 1.1.95:
1. Pflichtversichert sind nur noch Landwirte, die hier ihren beruflichen Schwerpunkt haben.
Bereits versicherte Nebenerwerbslandwirte mit geringer Flächengröße können noch freiwillig weiterversichert sein. Dadurch steigen die Beiträge jedoch beträchtlich an (von Mindestbeitrag auf Höhe nach Gesamteinkommen!).
2. Der Höchstbeitrag darf maximal noch 10 % unter dem der örtlichen AOK liegen.
Änderung ab 1.1.99:
Grundsätzlich wird auch für pflichtversicherte Landwirte ab 1.1.1999 der Beitrag nicht mehr nach dem Flächenwert, sondern nur noch nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (Einkommensteuerbescheid) berechnet.
• Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft
• Renteneinkünfte
• Versorgungsbezüge
• Arbeitseinkommen aus außerland- und außerforstwirtschaftlicher Tätigkeit, soweit es neben Renten- oder Versorgungsbezügen erzielt wird.
Nachversicherung Neugeborener
Ein Neugeborenes wird ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten in der PKV aufgenommen, wenn es spätestens zwei Monate nach der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats zur Versicherung angemeldet wird. Taggenauer Versicherungsbeginn ist möglich.
Eine Ausnahme stellt die Pflegepflichtversicherung dar. Ein Elternteil muß am Tage der Geburt mindestens drei Monate bereits versichert gewesen sein. Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf in Höhe und Umfang nicht den eines versicherten Elternteils übersteigen (§ 2 Abs. 2 AVB KKV/PT/EPV). In der Pflegepflichtversicherung, die einen standardisierten Leistungsumfang hat, entfällt der Hinweis auf Höhe und Umfang des Versicherungsschutzes naturgemäß. Hier beginnt der Versicherungsschutz sofort mit der Geburt, wenn die Wartezeiten in der PPV für einen Elternteil erfüllt sind (§ 2 AVB PPV).
In der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung stehen alle für den Neuzugang geöffneten Tarife offen (§ 2 Abs. 2.1 AVB KKV). Minderjährige Adoptivkinder werden Neugeborenen gleichgestellt. Besteht jedoch ein höheres Risiko, so kann ein Risikozuschlag bis höchstens in Höhe eines Monatsbeitrags vereinbart werden (§ 2 Abs. 3 AVB KKV/PT/PPV/EPV).
Versicherungsfreiheit
Nicht in der GKV versicherungspflichtig sind nach §§ 6 ff. SGB V im wesentlichen folgende Personengruppen:
• Arbeiter und Angestellte, deren BRUTTOJAHRESEINKOMMEN oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung liegt. Dies gilt nicht für Seeleute;
• Beamte, Richter, Zeit- und Berufssoldaten bei der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte öffentlich-rechtlicher Institutionen sowie Geistliche, wenn sie Anspruch auf BEIHILFE oder Heilfürsorge haben;
• ordentliche Studierende einer Hochschule, die während ihres Studiums gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind;
• Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich tätig sind und Anspruch auf Beihilfe haben;
• Personen, die satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaft oder Diakonissen sind und ähnliche Personen, wenn sie aus überwiegend religiösen und sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege oder Unterricht befaßt sind und dafür nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen;
• Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der europäischen Union bei Krankheit geschützt sind;
• Personen, die eine geringfügige Beschäftigung ausüben, wenn diese nicht im Rahmen einer betrieblichen Berufsbildung oder im Rahmen eines freiwilligen sozialen Jahres ausgeübt wird.
Im weiteren sind nicht krankenversicherungspflichtig:
• Freiberufler;
• Selbständige;
• Personen, die einen Rentenanspruch haben und eine Rente beantragt haben, soweit sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags weniger als neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums pflichtversichert waren;
• geringfügig Beschäftigte;
• Kinder und Ehegatten, deren Anspruch auf Familienversicherung entfällt.
Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des folgenden Jahres gültige Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.
Bei rückwirkender Erhöhung des Entgelt endet die Versicherungspflicht mit Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. (Siehe auch: Versicherungspflicht, Freiwillige Versicherung, Befreiungsrecht).
Anmerkung:
Personen, die in den alten Bundesländern wohnen, dort krankenversichert sind, und in den neuen Bundesländern eine Beschäftigung ausüben, sind freiwillig versichert, wenn ihr regelmäßiges Arbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze Ost übersteigt.
Wartezeiten
In der PKV besteht eine Leistungspflicht für den Versicherer erst nach Ablauf der Wartezeiten. Die Wartezeiten werden vom Versicherungsbeginn an berechnet (§ 2 Abs. 1 AVB KKV; § 3 Abs. 1 AVB KTV/PT/PPV/EPV). Sie sollen verhindern, dass die Versichertengemeinschaft sofort nach Vertragsbeginn mit Leistungen belastet wird, die schon vor Vertragsabschluß vorhanden waren. Die Wartezeiten gelten auch für die nachträglich hinzukommenden Teile des Versicherungsschutzes (§ 3 Abs. 6 AVBKKV/KTV; § 3 Abs. 3 AVB PT/EPV).
Man unterscheidet zwischen allgemeinen und besonderen Wartezeiten.
Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate und gilt für die Krankheitskosten-, die Krankenhaustagegeld-, die Krankentagegeld-Versicherung (§ 3 Abs. 3 AVB KKV/KTV).
Die besondere Wartezeit beträgt 8 Monate. Sie gilt für die Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeld-Versicherung für die Leistungsarten Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (§ 3 Abs. 3 AVB KKV/KTV).
Die spezielle Wartezeit in der Pflegekrankenversicherung und Pflegeergänzungsversicherung beträgt drei Jahre (§ 3 Abs. 2 AVB PT/ PT/EPV). In der Pflegepflichtversicherung beträgt sie zwischen einem und fünf Jahren nach dem Zeitpunkt des technischen Versicherungsbeginns (§ 3 Abs. 2 AVB PPV).
Die Wartezeiten können entfallen:
• nach einer ärztlichen Untersuchung, deren Kosten der Antragsteller zu tragen hat. Ein Wartezeiterlaß ist jedoch nur möglich, wenn der Untersuchungsbericht innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung beim Versicherer eingeht (§ 3 Abs. 4 AVB KKV/KTV).
• im Falle einer Ehegattennachversicherung entfällt z. T. die allgemeine Wartezeit (§ 3 Abs. 2.b AVB KKV)
• im Falle der Nachversicherung Neugeborener (§ 3 Abs. 2 AVB KKV; § 3 Abs. 2 AVB PT). In der Pflegepflichtversicherung gilt die Wartezeit für Kinder erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (§ 3 Abs. 3 AVB PPV). (auch bei einer Adoption)
• nach einem Unfall entfällt z. T. die allgemeine Wartezeit (§ 3 Abs. 2.a AVB KKV; § 3 Abs. 2 AVB KTV; § 3 Abs. 2.1 AVB PT/EPV).
• nach einem Übertritt von der GKV bzw. Wechsel von der PKV durch die Anrechnung der Vorversicherungszeit in der GKV. Dazu muss der Übertritt unmittelbar erfolgt sein, dem Versicherer ein Nachweis der ununterbrochenen Vorversicherungszeit eingegangen sein und ein entsprechender Versicherungsantrag spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung vorliegen (§ 3 Abs. 5 AVB KKV). Hinweis: Die Mitgliedschaft bei einer ausländischen gesetzliche Krankenkasse (wie z.B. in Frankreich die „Securite´Sociale“) wird zum Teil auch anerkannt.
Ggf. können für die Anerkennung der Vorversicherung Versicherungszeiten in der GKV und in der PKV zusammengerechnet werden. Voraussetzung ist, dass die Versicherungen jeweils im unmittelbaren Anschluß begonnen haben bzw. beginnen.
Anrechnung auf die Wartezeiten
Die Vorversicherungen können auf die max. Wartezeit von 8 Monaten voll angerechnet werden.
• In der Pflegepflichtversicherung werden Versicherungszeiten in der sozialen Pflegeversicherung angerechnet (§ 3 Abs. 4 AVB PPV).
• nach Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst, wenn ein Anspruch auf Heilfürsorge bestanden hat, wird die Dienstzeit auf die Wartezeiten angerechnet (§ 3 Abs. 5 AVB KKV). In der Regel bedeutet dies den Wegfall der Wartezeiten.
Widerrufsrecht
& Widerspruchsrechte
Anstelle einer 10-tägigen Frist, in der der Antragsteller einen Antrag widerrufen konnte, besteht nun eine 14-tägige Frist (§ 8 Abs. 4 VVG). Es kommt dabei auf die rechtzeitige Absendung des Widerrufs und nicht auf den Zeitpunkt des Zugangs beim Versicherer an. Wird über das Widerrufsrecht nicht oder nicht zutreffend informiert, erlischt es erst einen Monat nach Zahlung des ersten Beitrags. Ausnahme: Wird sofortiger Versicherungsschutz gewährt oder ist die Versicherung für eine bereits ausgeübte gewerbliche oder berufliche Tätigkeit des Versicherungsnehmers bestimmt, entfällt das Widerrufsrecht (§ 8 Abs. 4 VVG).
Erhält der Versicherungsnehmer die vollständigen Vertragsunterlagen – hierzu zählen die Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformation (§ 10 a VAG) – nicht sofort bei Antragstellung, sondern erst mit Übergabe des Versicherungsscheines, hat er statt dessen ein 14-tägiges Widerspruchsrecht (§ 5a Abs. 1 VVG). Diese zweiwöchige Frist beginnt erst dann, wenn dem Versicherungsnehmer alle Unterlagen vollständig vorliegen und er über dieses Recht, den Fristbeginn und die Dauer aufgeklärt worden ist. Unterbleibt die ordnungsgemäße Belehrung erlischt das Widerspruchsrecht erst ein Jahr nach Zahlung des ersten Beitrags (§ 5a Abs. 2 VVG).
Gewährt der Versicherer sofortigen Versicherungsschutz, dann auf die Überlassung der vollständigen Vertragsunterlagen verzichtet werden. Diese Unterlagen sind aber spätestens bei Überlassung des Versicherungsscheins oder früher, wenn der Versicherungsnehmer dies wünscht, zu überlassen (§ 5a Abs. 3 VVG).
Zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen/ Zahnersatzmaßnahmen die begonnen wurden bedeutet:
Der Kunde tätigt den Vertragsabschluss für eine Zahnzusatzversicherung während einer laufenden Zahnbehandlungs- oder Zahnersatzmaßnahme.
Beispiel: Kunde schließt Vertrag, während bereits der Knochenaufbau für eine Implantatsetzung durchgeführt wird.
Zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen/ Zahnersatzmaßnahmen die angeraten sind bedeutet:
Der Kunde tätig den Vertragsabschluss für eine Zahnzusatzversicherung und es wurde ihm im Vorfeld von Zahnarzt mitgeteilt, dass noch Zahnbehandlungs- oder Zahnersatzmaßnahme notwendig sind (ein Heil- und Kostenplan ist jedoch noch nicht erstellt).
Beispiel: Der Zahn 46 des Kunden wurde wurzelbehandelt und soll nach Ablauf einer Beobachtungszeit dann mit einer Krone versorgt werden. Schließt der Kunde jetzt einen Vertrag, ist bereits bekannt, dass Zahn 46 mit einer Krone versorgt werden soll – die Behandlung ist somit angeraten.
Zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen/ Zahnersatzmaßnahmen die geplant sind bedeutet:
Der Kunde tätig den Vertragsabschluss für eine Zahnzusatzversicherung und es wurde bereits ein Heil- und Kostenplan von seinem Zahnarzt im Vorfeld ausgestellt.
Die Zahnersatz-/Behandlungsmaßnahme wurde jedoch noch nicht umgesetzt.
Beispiel: Kunde hat bereits einen Heil- und Kostenplan für eine Kronen-Brückenversorgung an Zahn26-25-24 vorliegen und schließt dann einen Vertrag für eine Zahnzusatzversicherung ab.
In allen genannten Fällen besteht für die Zahnersatz/-Behandlungsmaßnahmen kein Versicherungsschutz.